腹腔镜在肾、输尿管手术

用腹腔镜经腹腔或后腹腔途径可施行肾囊肿去顶、肾切除、肾固定、肾盂成形、肾盂切开取石、输尿管切开取石、肾上腺良性肿瘤切除等。以单纯性肾囊肿为例，过去经常采用经皮穿刺抽去囊内液体后注入硬化剂消除囊肿和经腰部切口进行肾囊肿去顶术。前者以肾中下极囊肿为宜，创伤虽小，但治疗效果不理想，后者手术成功率几乎可达100％，但腰部手术创伤较大，恢复需较长时间。现在，以腹腔镜经后腹腔途径施行肾囊肿去顶术安全、有效。此法对病人创伤小，痛苦少，恢复快，适用于有症状的单纯性肾囊肿，它比传统方法更简单而有效。目前采用手辅助装置的方法，可以扩大手术的适应证，更为安全。

1、适应证  单纯性肾囊肿，直径为5cm以上，合并有腰痛、血尿、感染、肾盏或肾盂受压，或高血压等。

2、设备及器械  腹腔镜肾脏手术设备与器械。

3、特殊器械  电铲、超声刀、灌洗吸引管。

4、术前准备  常规术前准备。B超检查。尿路X线平片及静脉肾盂造影。CT检查，术前晚灌肠一次或口服导泻剂。

5、麻醉与体位  全麻、取90°侧卧位，腰部垫枕。

6、手术操作  经后腹腔途径，操作步骤有3点：①后腹腔的形成有两种方式即闭合式或开放式。闭合式利用腰部解剖特点由背部筋膜处进入后腹腔，它使肌肉的损伤更小，具体操作如前面介绍。开放式在髂骨后嵴上2cm与腋后线交界处作一个2cm长的切口，由此处伸入一个手指钝性分开腰部肌肉，分离肾周围脂肪组织，然后再建立后腹腔。这种方法创伤较闭合式增加，且易漏气，但术者容易掌握。闭合式对操作者即技术和心理要求较高，有一定的难度、它是一种完全的腹腔镜手术。②整理后腹腔和显露肾脏。利用腹腔镜在后腹腔内进一步拓展空间，识别腰大肌、腹膜、肾脏、输尿管和有关血管的位置。先后置人第二、三支套管，一般在腋后线、第12肋下和同一水平的腋中线处。剪开Gerota筋膜，分离肾周围脂肪组织，显露肾脏，此步骤对闭合式方法十分重要。③肾囊肿去顶。用抓钳分离囊肿与周围的粘连，提起囊肿顶部，距离肾实质边缘约5mm处用电铲或超声刀将囊肿壁切除，并电灼止血，吸尽囊内淡黄色、清亮液体，仔细检查无活动出血点后，经10mm套管置入乳胶引流管。最后排尽后腹腔内CO2气体，拔除各套管及其他器械，缝合伤口皮下组织，固定乳胶引流管，消毒胶布粘贴伤口。切除之囊肿壁送病理检查。

7、术后并发症  皮下气肿，腹膜、肠道及大血管损伤，肾周围血肿等。

8、术后处理

(1)全麻后常规护理。

(2)严密观察血压变化。

(3)术后3天左右拔除乳胶引流管。

(4)应用适量抗生素。

(5)术后24h起床活动，第3天恢复正常生活，术后5-7天出院。